صاحب نظران حوزه دارو معتقدند؛ آنچه صنعت داروسازي کشورمان را متاثر کرده، عدم عمل کردن دولت به تعهداتش است. اکنون دوباره به بحران دارويي که در سال ۹۲ شاهد بوديم، بازگشتيم.
به گزارش
پايگاه خبري تحليلي پيرغار، موضوع تامين نيازهاي دارويي بيماران با صنعت داروسازي کشور، يک ارتباط مستقيم و دوسويه دارد، زيرا بررسي ها و گزارش هاي وزارت بهداشت حاکي از اين است که ۹۶ درصد بازار دارويي کشور در اختيار داروهاي توليد داخل است. اين در حالي است که صنعت داروسازي کشور در اين سال ها با مشکلات و چالش هاي زيادي مواجه شده که دست اندرکاران صنعت داروسازي معتقدند؛ طرح تحول سلامت يکي از علل تشديد اين مشکلات و چالش ها بوده است.
عدم اطمينان به پايداري طرح تحول سلامت
دکتر عباس کبريايي زاده نايب رئيس سنديکاي صاحبان صنايع داروهاي انساني، در نشست «طرح تحول نظام سلامت، زنجيره تامين دارويي و نقش داروسازان»، گفت: اطمينان ندارم که طرح تحول سلامت، طرح پايداري باشد پايدار بودن يک طرح مستلزم اين است که اهداف آن قابل دسترس و پيش‌بيني شده باشد و مطمئن باشيم که مراحل کافي را براي آن در نظر گرفته‌ايم و عواملي که مي‌توانند طرح ما را به ويژه وقتي با طرح‌هاي مالي سروکار داريم، از مدار منابع هزينه خارج کنند، آنها را پيش‌بيني کنيم و مداخلات آنها را حذف کنيم.
وي معتقد است که بسياري از مداخلاتي که بعدا اتفاق افتاد، چه مداخلات بازارمحور، چه مداخلات ناشي از سياستگذاران و عوامل سياستگذاري از جمله مجلس، دولت و...، مداخله‌گرهايي بودند که قابل تشخيص بودند و مشخص بود طرح تحول سلامت را با شکست مواجه مي‌کند.
کبريايي زاده توضيح داد: يکي از مهمترين آنها ناپايدار بودن منابع بود. يکي از مهمترين آنها نبود عدالت در تقسيم و تنظيم هزينه‌کرد منابع بود. مثال بارز اين بود که ابتدا گفتند ۶ ميليون نفر قرار است بيمه شوند، بعد معلوم شد که ۸ ميليون نفر هستند، بعد ۱۱ ميليون نفر بيمه شدند. بعد که اين تعداد بيمه شدند، مشخص شد ۵ ميليون نفر ديگر هم همچنان متقاضي بيمه هستند. سپس معلوم شد ۵ ميليون هم نيستند بلکه ۶ ميليون نفر متقاضي بيمه هستند، يعني هنوز ۶ ميليون نفر از هيچ بيمه‌اي استفاده نمي‌کنند.
وي ادامه داد: قرار بر اين بود وقتي که طرح تحول سلامت اجرا مي‌شود و افراد بيمه مي‌شوند، به همان نسبت افرادي که در حال استفاده از يارانه هستند و صاحب حق نيستند از يارانه‌بگيران خارج شوند. يکي از اصولي که پايداري سياست‌ها را تضمين مي‌کند، اين است که جسارت اجراي طرح‌هاي تحول‌گرايانه را داشته باشيم. اصولا وقتي مي‌خواهيم طرح تحول اجرا کنيم و اصلاح کنيم، نياز به همدلي، همبستگي، جسارت و قدرت اجرا دارد. دولتي که جسور نباشد نمي‌تواند مجري طرح تحول باشد، بنابراين دولت نشان داد ترسو است يعني اگر ترسش را کنار مي‌گذاشت و دست از نگاه پوپوليستي که از دولت قبل حاکم شده بود، برمي‌داشت راحت مي‌توانست درباره حذف يارانه ۱۰ تا ۳۰ ميليون نفر تصميم بگيرد و طي چند مرحله يارانه آنها را قطع کند و هيچ اتفاقي هم نمي‌افتاد و مي‌توانست منابع طرح تحول سلامت را پايدار کند.
کبريايي زاده تاکيد کرد: اما اگر بخواهيم به صورت ماهيتي به طرح تحول سلامت نگاه کنيم، اين طرح يک ضرورت براي کشور بود. اصول متعددي از قانون اساسي است که صراحت دارد حمايت همگاني در بخش بهداشت و درمان جزو وظايف دولت است. نمي‌شد که دولت شاهد باشد مردم ۶۰ درصد هزينه‌هاي سلامت را از جيب خودشان پرداخت کنند و اين نشانه بي‌تعهدي و بي‌مسئوليتي دولت است. بنابراين تصميم دولت به اجراي اين کار درست و بجا بود و لازم و ضروري بود. در اين شکي نيست اما نمي‌توانيم طرح تحول را اجرا کنيم روي بستري از منابع ناپايدار و اختيار اين منابع هم دست ما نباشد و به همين علت است که شاهديم کارانه پزشکان، مطالبات داروخانه‌ها و... پرداخت نشده و شاهد آشفتگي در روابط مالي هستيم. البته اين آشفتگي طبيعي هم است چرا که پيوستگي رخدادهاي اقتصادي يک اصل مهم است. يعني وقتي در بخشي از زنجيره دست برده مي‌شود، نمي‌توانيد انتظار داشته باشيد جاي ديگر هيچ اتفاقي نيفتد. يعني افزايش پوشش بيمه، پول مي‌خواهد و اگر پول نرسد، بقيه زنجيره مختل مي‌شود و اين اتفاقات و آثار آن بر صنعت دارو، از قبل قابل پيش‌بيني بود.
آثار طرح تحول سلامت بر صنعت دارو
وي گفت: در سال ۹۲ آثار اين وضيعت را بر صنعت دارو به طور جامع براي مسئولان ترسيم کرديم. اگر منابع تامين نشود، اين عدم تامين منابع به شرکت هاي توزيعي، تامين‌کننده و... منتقل شده و زنجيره را مختل مي‌کند. اين اختلال به چند دليل از اواخر ۹۲ و ۹۳ خود را نشان داد. يک دليل خيلي ربطي به حوزه سلامت نداشت و به حوزه کلان اقتصاد کشور مربوط مي‌شد و آن اينکه دولت نرخ ارز را سه برابر کرده بود. برهمين اساس نياز به نقدينگي در صنعت داروسازي و واردات سه برابر شده بود. از طرف ديگر نظام بانکي بين‌الملل مختل بود. تحريم‌هاي بين‌المللي شديد بود. اين وضعيت باعث شده بود صنعتي که قبلا با ۵ و ۱۰ درصد نقدينگي خريد خارجي مي‌کرد، آن موقع به ۱۳۰ درصد نقدينگي نياز داشته باشد. قابليت اثرگذاري و شوک‌دهندگي اختلال در زنجيره تامين نقدينگي صنعت به دليل همين وضعيت از سال ۹۲ قابل پيش‌بيني بود. از طرف ديگر متوسط رشد نقدينگي نظام بانکي کشور حدود ۵ تا ۷ درصد بود در حالي که تقاضاي صنعت داروسازي براي دريافت نقدينگي يا وام از نظام بانکي حداقل ۲۰۰ تا ۳۰۰ درصد رشد کرده بود. در يک بستر اقتصادي عادي کشور، قابل پيش‌بيني بود که مثلا کارخانه داروپخش که خود را با ۲۰ تا ۲۵ ميليارد تومان نقدينگي از بانک اداره مي‌کرد، در آن شرايط اين رقم به ۶۰ تا ۸۰ ميليارد تومان برسد و وابستگي شرکتي مثل داروپخش به شبکه بانکي کشور ۲.۵ تا ۳ برابر شود. اين ربطي هم به طرح تحول سلامت نداشت و مرتبط با شاخص‌هاي کلان اقتصادي کشور بود.
کبريايي زاده ادامه داد: وقتي طرح تحول سلامت هم سوار بر اين موج شد و با توجه به تاخيرهاي سازمان‌هاي بيمه‌گر، دولت و...، اين وضعيت قابل پيش‌بيني بود که نياز به نقدينگي بنگاهي مانند داروپخش به جاي اينکه ۲۵ تا ۳۰ ميليارد تومان باشد، ۱۴۰ ميليارد تومان مي‌شود. اين باعث شد که نظام بانکي کشور هم اصلا نتواند حمايتي بکند. بانکي که رشد پول ورودي سالانه آن حداکثر سالانه ۹ درصد است، قادر به همراهي نيست و ناچار مي‌شود نرخ پول خود را بالا ببرد و سود بيشتري را پرداخت نمايد لذا نظام بانکي کشور هم به قفل شدگي رسيد.
وي گفت: شرکت دارويي که بيش از دو تا سه برابر سهام ساليانه اش تسهيلات بانکي گرفته، فرو ريخته است. عمده اثرات حاکم بر صنعت داروسازي ناشي از طرح تحول سلامت به دليل عدم تبعيت از قواعد اجراي علمي اين طرح است. اگر نگاه ما به صنعت داروسازي صنعت تامين گر باشد به هر حال به هر کيفيت و قيمتي تامين گر خواهد بود. در سال ۶۰ صنعت دارويي موظف بود يک درصد از سود خود را به تحقيق و توسعه اختصاص دهد اما الان اينگونه نيست ديد دولت هاي ۱۲ سال گذشته به صنعت دارو ديد صنعت توسعه گرا نبوده است در واقع اعتقادم اين است که دولت هاي ۱۲ سال گذشته بي تعهدي نسبت به توسعه صنعت دارو داشته اند.
نايب رئيس سنديکاي صنايع داروهاي انساني، معتقد است که طرح تحول سلامت چاره اي ندارد جز اينکه از قواعد يک ريفورم ايده ال داراي منابع پايدار، تبعيت کند.
وي افزود: طرح تحول سلامت در بخش هايي مانند بردن زيرساخت‌ها به مناطق محروم هدف گرا بوده است و ما بايد در اين زمينه انصاف داشته باشيم اما واقعيت اين است که در مورد پوشش دارويي نياز نبوده که خيلي از داروها تحت پوشش قرار بگيرند از طرفي بي تعهدي دولت در پرداخت‌هاي خود به بخش دارويي در زنجيره تامين دارو مشکل ايجاد کرده است.
علت مختل شدن صنعت دارو
کبريايي زاده اظهارداشت: در مورد دارو آنچه باعث شد صنعت مختل شود، بي‌تعهدي دولت به پرداخت تعهدات خود به بيمارستانهاي دولتي و بخش بيمه‌اي بود و گرنه مصرف دارو در کشور ما طي سال‌هاي گذشته رشد متوازني داشته است. متوسط نرخ رشد مصرف ما بين ۱۵ تا ۱۸ درصد بوده است. در مقاله‌اي هم که در اين زمينه چاپ کردم نشان دادم که رشد مصرف هيچ‌وقت از ۲۱ درصد بالاتر نرفته است، يعني بين ۱۳ تا ۲۱ درصد نوسان داشته است. در طول اجراي طرح تحول سلامت نيز دارو چنين وضعيتي داشته است. آنچه که دارو را متاثر کرده، عدم عملکرد دولت به تعهداتش بوده است. مشکلات هم‌اکنون نيز شروع شده است و عملا در سال ۹۶ دوباره برگشتيم به آنچه که در سال ۹۲ بوديم و شاهديم که بيمارستان‌ها، بيماران را به بيرون مي‌فرستند تا داروهايشان را تهيه کنند، به اين دليل که متوازن برنامه‌ريزي نشده بود.
وي معتقد است؛ در حال حاضر ناپايداري منابع در طرح تحول نظام سلامت اتفاق افتاده است در هر حال تمام محاسبات اقتصادي و مديريتي چه بر روي کاغذ و چه به صورت تجربي حاکي از اين بود که اين طرح با شکست مواجه مي‌شود، اما از نظر آينده نگري نمره آينده نگري اين طرح صفر بود، طرح نه براي منابع و نه براي هزينه ها آينده نگر نبود. برخي سياست‌هاي دارويي خودزني بوده و در واقع سازمان غذا و دارو نيز اين خودزني را کرده است، اين سازمان مي‌توانست سياست‌ها را منطقي‌تر اجرا کند تا دچار مشکل نشود به عنوان نمونه سازمان غذا و دارو مي‌توانست بر مستقل کردن رديف‌هاي دارويي پافشاري کند، اما اين پافشاري را نکرد.
ضرورت اصلاح سياست هاي ناکارآمد دارويي
دکتر يکتادوست سرپرست اداره نظارت بر زنجيره تامين دارويي، با عنوان اين مطلب که کمترين تورم در حوزه سلامت را در قيمت داروها داشتيم، گفت: شرکت هاي توليدکننده هميشه با مشکل مواجه بودند، با همه مشکلاتي که سد راه مطالبات است، بايد مسيري براي قيمت دارو داشت، تامين کننده بايد راضي باشد و انتفاعش بايد در نظر گرفته شود تا بتواند دارو را تامين کند.
وي با اشاره به سياست هاي دارويي در کشور، تاکيد کرد: نتيجه همه اين سياست ها کاهش کيفيت بوده است و اگر شرکت نسبت به کيفيت متعهد نباشد به ناچار از کيفيت سورس ماده موثره مي گذرد مثلا ماده اوليه را از چين وارد مي کند. بايد يکسري نگرش ها را در بخش زنجيره تامين دارو بکار گيريم، يک برنامه درازمدت که چندين سال زمان مي برد. از منظر شخصي که در صنعت کار کرده است، معتقدم اين دوره مي تواند يکي از سخت ترين زمان ها باشد و هنر سازمان اين است که از همه قوا در حوزه هاي مختلف کمک بگيرد.
دکتر اسماعيلي عضو هيئت مديره انجمن داروسازان تهران، ضمن تعريف کتاب ارزش گذاري نسبي تعرفه ها، گفت: در کتاب ارزش گذاري تعرفه ها ، صفحات آخر مربوط به داروسازان است و در اين کتاب يک خدمت حرفه اي که ضريب آن مانند داروسازي ۰.۰۸ باشد، نبود.
وي افزود: طبق تعريف WHO و FIP خدمات داروسازي دو دسته است؛ اولين آنها کارهاي لجستيک مثل نگهداري درست، و دومين آن medication therapy management است که در ايران هيچ تعريفي براي آن نداريم.
اسماعيلي ادامه داد: ما با وزارت بهداشتي مواجه ايم که سيستم پزشک محور و پزشک سالار دارد و در عين حال با انجمن هاي صنفي مواجه ايم که بعضا متحد نيستند و اين است که تشتت آراء ايجاد مي شود و سيستم پزشک محور هم مي تواند استفاده کند. اين باعث مي شود که نهايتا با تلاش انجمن متخصصان داروسازي باليني، خدمات داروساز وارد صفحات آخر اين کتاب بشود. کدهاي تعريف شده در کتاب ارزش گذاري خدمات سلامت بايد توسط معاونت درمان تعريف شود و ربطي به سازمان غذا و دارو ندارد. ما ارائه خدمات مشاوره اي در سيستم درمان را بولد مي کنيم در حالي که مسيري براي رسيدن به آن نداريم.
مشکلات نظام دارويي بعد از طرح تحول سلامت تشديد شد
دکتر سيد حسام الدين شريف نيا عضو هيئت مديره انجمن علمي مديريت و اقتصاد داروي ايران، معتقد است که در زنجيره تامين دارويي يک گردش دائمي اطلاعات بايد وجود داشته باشد بين اجزاي مختلف زنجيره تامين، از توليد کننده تا زماني که محصول به دست مصرف کننده مي رسد که متاسفانه يکي ازضعف هاي بزرگ ما از نگاه سياست گذاري مديريت اطلاعات است. هر چند که نظام دارويي بين ساير نظام هاي کشور يکي از شفاف ترين نظام ها است، اما به دليل حياتي بودن نيازمند گردش اطلاعات صحيح است
وي افزود: در نظام دارويي کشور به ويژه بعد از اجرايي شدن طرح تحول سلامت، يک گردش مالي از سمت وزارت بهداشت به سمت بيمه ها در مورد پرداخت يارانه داروهاي يارانه اي ايجاد شد، به اين صورت که بنا بود وزارت بهداشت يارانه دارو را به بيمه ها پرداخت کرده و آنها اين يارانه را به بيماران پرداخت کنند. طبيعتا بيمار، هنگام مراجعه به بيمارستان و يا داروخانه مبلغي را از جيب خود پرداخت مي کند و قسمتي از هزينه در مان را هم بيمه پرداخت مي کنند. داروخانه ها مبالغ دريافتي از بيمه ها و مردم را به شرکت هاي توزيع مي دهند و نهايتا گردش نقدينگي ايجاد مي شود. طبق آمارها در ايران حدود ۵۵ درصد از داروخانه ها دولتي است.
شريف نيا ادامه داد: بعد از اجراي طرح تحول سلامت، بيماران هرچند به مقدار نسبي کمتر هزينه اي را به داروخانه ها و مراکز درماني پرداخت مي کردند اما متاسفانه مبالغي که قرار بود وزارت بهداشت (يارانه دارو) به بيمه ها پرداخت مي کرد پرداخت نشد و بيمه ها هم به تبع آن پرداختي به داروخانه ها، خصوصا داروخانه هاي بيمارستاني انجام ندادند و اين مسئله کل زنجيره تامين دارويي را با اختلال رو به رو کرد. طبق آماري که شنيده مي شود بدهي داروخانه هاي بيمارستاني به شرکت هاي پخش حدود ۴۵۰۰ ميليارد تومان است که اين بدهي ها کل زنجيره تامين را با اختلال رو به رو کرده است.
وي در مورد علت وخيم تر شدن صنعت دارويي کشور، گفت: گردش مالي زنجيره تامين دارو در ايران هميشه با چالش روبرو بوده ولي مشکلات آن پس از اجراي طرح تحول سلامت تشديد شد.
شريف نيا در ادامه به علل تشديد مشکلات صنعت دارو در کشور اشاره کرد و افزود: افزايش درصد پوشش تعهدات سازمان‌هاي بيمه‌گر، يکي از علت ها بوده است. بطوريکه درصد پوشش بيمه سلامت که در سال ۹۲، ۶۵ درصد بود، در سال‌هاي ۹۳ و ۹۴ به ترتيب به ۷۴ و ۸۰ درصد افزايش يافت. و تزريق منابع مالي لازم هم صورت نگرفته است. همچنين درصد پوشش سازمان تامين اجتماعي از ۵۴ درصد به ۵۷ و ۷۳ درصد در سال‌هاي ۹۳ و ۹۴ ارتقاء پيدا کرد.
وي افزود: به دنبال اين مصوبه، تعداد ۱۰ ميليون و ۷۶۸ هزار نفر از ايرانيان فاقد بيمه توسط بيمه سلامت تحت پوشش قرار گرفتند. بايد توجه کرد که اين اقدام نياز به اعتبار ساليانه ۴۱۰۰ ميليارد تومان دارد که در صورت عدم تامين آن بيمه‌ها دچار کسري منابع مي‌شوند. نکته جالب عدم اطلاعات جامع و صحيح از بيمه شدگان است، بطوريکه هنوز هم اعلام مي شود ۶ ميليون نفر بيمه نيستند که اين به دليل عدم اطلاعات صحيح در نظام سلامت است و حتي برخي چند دفترچه بيمه درماني دارند.
شريف نيا ادامه داد: افزايش تعرفه هاي خدمات درماني به بيش از ۲.۵ برابر پس از اجراي مرحله سوم طرح تحول سلامت، بي توجهي به اسناد بالادستي در پي اجراي طرح تحول سلامت، عدم اجراي پزشک خانواده و نظام ارجاع، عدم توجه به راهنماهاي باليني و ايجاد تقاضاي القايي در بين پزشکان و بيماران، عدم اجراي پرونده الکترونيک سلامت، عدم توجه به تقدم پيشگيري بر درمان، تفاوت حق تعرفه فني بين بخش خصوصي و دولتي، نوع روش پرداخت به ارائه دهندگان خدمت، عدم توجه به جايگاه داروساز در کنترل هزينه هاي نظام سلامت به خصوص نقشي که داروساز مي تواند در کاهش هزينه ها با ايجاد مصرف منطقي داروها داشته باشد.
وي تاکيد کرد: اين افزايش بار مالي بر بيمه ها در کنار مواردي مثل؛ هزينه کرد مطالبات دارويي توسط بيمارستان ها در مواردي چون پرداخت کارانه، خريد زمين و ساير رديف هاي بودجه اي که کاملا برخلاف قانون انجام مي شد، و بايد براي دارو صرف مي شد.
عضو هيات مديره انجمن علمي مديريت و اقتصاد داروي ايران، با انتقاد از عدم قيمت گذاري صحيح داروهاي توليد داخل، گفت: با وجود سهم ۲۵ درصدي دارو و تجهيزات از سلامت، سهم مطالبات اين بخش از دولت و بيمه ها به بيش از ۳۵ درصد و با عمق بيش از يک سال مي رسد، يعني هزينه هايي که بايد براي دارو صرف مي شده در جاهاي ديگر هزينه شده است.
وي افزود: قبل از اجرايي شدن طرح تحول سلامت، تعداد کمبودهاي دارويي حدود ۳۵۰ قلم بود بعد از اجراي طرح کمبود دارويي به زير ۳۰ قلم رسيده اما در زمان حال شرايط منجر به آن شده تا ميزان موارد کمبود دارويي در ليست فوريت مهر ماه به نزديک ۶۱ قلم دارو برسد و امکان افزايش آن هم وجود دارد. تجربه ساير کشورها نشان داده که در اثر کمبود دارويي هزينه دسترسي به دارو به نزديک ۲ برابر مي رسد.
راهکارهاي برون رفت از بحران دارويي
شريف نيا به راهکارهاي برون رفت از شرايط بحراني در حوزه دارو اشاره کرد و گفت: پرداخت مطالبات دارويي از سوي بيمه ها به صورت نقدي و نه از طريق اوراق بانکي بي ارزش با نرخ تنزيل ۳۵ درصد، کنترل هزينه ها در نظام سلامت از طريق جديت در ايجاد، به روز رساني و پياده سازي راهنماهاي باليني که هيچ زمان در کشور جدي گرفته نشده است، ترويج مصرف منطقي دارو به خصوص از طريق به کار گيري داروسازان باليني و بيمارستاني، پايه ريزي استفاده دقيق و درست از فورمولاري بيمارستاني اما متاسفانه در شرايط کنوني فرمولاري هاي بيمارستاني ما به ميل پزشک تغيير مي کند، ايجاد هر چه سريع تر پرونده الکترونيک سلامت و نسخه نويسي الکترونيک مطابق قانون، کنترل تقاضاي القايي از سوي پزشکان و بيماران، ايجاد روش هاي مناسب خريد راهبردي خدمات سلامت(DRG)، جداسازي رديف هاي بودجه اي دارو از ساير رديف ها، استفاده از مکانيسم هاي چانه زني در هنگام ورود داروها به فورمولاري بيمه اي و کشوري که منجر به کاهش هزينه خواهد شد، برگزاري مناقصه و خريد راهبردي دارو توسط بيمه ها، استفاده از مباني اقتصاد دارويي هنگام ورود دارو به ليست هاي بيمه اي، خروج داروهاي کم هزينه مانند داروهاي OTC از ليست هاي بيمه اي که مديران بيمه اي موافق آن بوده اند اما اقدامي در زمان مسئوليت شان انجام نشده است، مي تواند به بهبود وضعيت صنعت دارويي کشور کمک کند.
مهر